Терапия рубца с инородным телом
Рубец — плотное соединительнотканное образование, возникающее вследствие регенерации тканей после их повреждения. Если внутри рубца сохраняется инородное включение, рубцовый процесс может поддерживаться хроническим воспалением, механическим раздражением и нарушением ремоделирования тканей [1], [2].
Рубцовые изменения с инородным телом требуют междисциплинарного подхода на стыке дерматологии, хирургии, косметологии и реабилитации. Для устойчивого результата важны не только методы коррекции рубца, но и своевременное выявление и санация самого включения [1], [3].
В этой статье — клинически ориентированный разбор: как распознать рубец с инородным включением, какой алгоритм диагностики применять, когда и как удалять инородное тело и какие методы коррекции использовать после санации.
Рубцовые изменения с инородным телом требуют междисциплинарного подхода на стыке дерматологии, хирургии, косметологии и реабилитации. Для устойчивого результата важны не только методы коррекции рубца, но и своевременное выявление и санация самого включения [1], [3].
В этой статье — клинически ориентированный разбор: как распознать рубец с инородным включением, какой алгоритм диагностики применять, когда и как удалять инородное тело и какие методы коррекции использовать после санации.
Содержание
Что такое рубец с инородным телом
Хроническое воспаление связано с активацией сигнальных путей, участвующих в патологическом рубцевании, включая семейство TGF-β [2]. На практике это повышает вероятность гипертрофического рубца или келоидной трансформации, хотя выраженность процесса зависит от типа включения, длительности его нахождения в тканях и индивидуальных особенностей пациента [2].
Наиболее распространённые виды включений:
полипропиленовые и полиэфирные шовные нити [1]
металлические и стеклянные осколки [4], [5]
тату-пигменты [6]
силиконовые филлеры и фрагменты имплантатов [7], [8]
древесные щепки и другие органические фрагменты при открытых травмах [9], [10]
Рубец с инородным телом — это фиброзная ткань, сформировавшаяся вокруг чужеродного материала, который не был удалён или не подвергается самостоятельной резорбции. Пока включение сохраняется внутри тканей, организм может реагировать на него как на постоянный раздражитель, особенно если материал биологически активен, загрязнён или вызывает выраженную тканевую реакцию [1], [2].
Как инородное тело остаётся в ткани
После хирургических вмешательств
Retained surgical foreign bodies остаются редким, но хорошо описанным осложнением. Для хирургии в целом риск оценивается как низкий, но при экстренных вмешательствах он значительно возрастает по сравнению с плановыми операциями [1], [11]. Фрагменты шовного материала, перевязочных средств или иных материалов могут инкапсулироваться и становиться источником хронического воспаления [1].
При открытых травмах
Стекло, металл, древесина, частицы асфальта и другие фрагменты часто попадают в ткани при травме. Особенно проблемны органические инородные тела: они хуже визуализируются на первичном рентгенологическом исследовании и могут поздно проявляться болью, гранулёмой, абсцессом или стойкой воспалительной реакцией [9], [10], [12].
Тату-пигменты и филлеры
Тату-пигменты и некоторые филлеры могут сохраняться в тканях длительно и вызывать локальные воспалительные, гранулематозные и пигментные осложнения [6], [7]. Силиконовые материалы и содержимое имплантатов также способны мигрировать и формировать фиброзно-воспалительные изменения в окружающих тканях [8].
Инородные включения попадают в ткань разными путями и далеко не всегда выявляются сразу.
Диагностика: алгоритм выявления включений
Правильная диагностика определяет всю дальнейшую тактику.
Визуальный осмотр и дерматоскопия помогают выявить поверхностные пигментные включения, изменения цвета, устья свищей и участки втяжения. При подозрении на металлический фрагмент полезны простые клинические ориентиры, но инструментальная визуализация остаётся основой подтверждения [3].
Ультразвуковое исследование мягких тканей — один из наиболее полезных методов первичной диагностики. По систематическому обзору и метаанализу ультрасонография обладает высокой диагностической точностью при retained soft-tissue foreign bodies, хотя показатели чувствительности и специфичности зависят от материала, размера и локализации инородного тела [12], [13]. УЗИ особенно полезно для радиолюцентных инородных тел и для навигации при удалении [9], [12].
Рентгенография информативна прежде всего для металла и стекла, но значительно хуже работает для дерева и других органических материалов [5], [14].
МРТ применяют только тогда, когда исключены ферромагнитные включения и оценена безопасность исследования. Для ферромагнитных фрагментов МРТ противопоказана из-за риска смещения, нагрева и повреждения окружающих тканей [15].
КТ используют при необходимости уточнить локализацию плотных инородных тел и тогда, когда МРТ нежелательна или противопоказана [10], [15].
Биопсия показана при атипичном утолщении, хронической боли, подозрении на опухоль или неясной природе образования. Гистология позволяет выявить гигантоклеточную реакцию, гранулематозное воспаление и частицы инородного материала [2], [3].
Практический порядок обычно выглядит так: визуальный осмотр → УЗИ → при необходимости рентгенография или КТ → МРТ, если это безопасно → биопсия по показаниям [3], [12], [15].
Визуальный осмотр и дерматоскопия помогают выявить поверхностные пигментные включения, изменения цвета, устья свищей и участки втяжения. При подозрении на металлический фрагмент полезны простые клинические ориентиры, но инструментальная визуализация остаётся основой подтверждения [3].
Ультразвуковое исследование мягких тканей — один из наиболее полезных методов первичной диагностики. По систематическому обзору и метаанализу ультрасонография обладает высокой диагностической точностью при retained soft-tissue foreign bodies, хотя показатели чувствительности и специфичности зависят от материала, размера и локализации инородного тела [12], [13]. УЗИ особенно полезно для радиолюцентных инородных тел и для навигации при удалении [9], [12].
Рентгенография информативна прежде всего для металла и стекла, но значительно хуже работает для дерева и других органических материалов [5], [14].
МРТ применяют только тогда, когда исключены ферромагнитные включения и оценена безопасность исследования. Для ферромагнитных фрагментов МРТ противопоказана из-за риска смещения, нагрева и повреждения окружающих тканей [15].
КТ используют при необходимости уточнить локализацию плотных инородных тел и тогда, когда МРТ нежелательна или противопоказана [10], [15].
Биопсия показана при атипичном утолщении, хронической боли, подозрении на опухоль или неясной природе образования. Гистология позволяет выявить гигантоклеточную реакцию, гранулематозное воспаление и частицы инородного материала [2], [3].
Практический порядок обычно выглядит так: визуальный осмотр → УЗИ → при необходимости рентгенография или КТ → МРТ, если это безопасно → биопсия по показаниям [3], [12], [15].
Факторы риска осложнений и показания к вмешательству
Абсолютные показания к удалению инородного тела:
острый гнойный процесс или свищ
нарастающая боль
угроза повреждения сосудов или нервов
токсичность или нестабильность материала
быстрое увеличение гранулёмы или воспалительного узла [1], [3]
Относительные показания:
стойкий эстетический дефект в открытых зонах
функциональное ограничение, натяжение, контрактура
хроническое воспаление без явного гнойного процесса
риск кальцификации или прогрессирования фиброза [2], [3]
У пациентов с сахарным диабетом и другими состояниями, ухудшающими заживление, риск инфекционных осложнений после вмешательств выше, поэтому им особенно важны контроль сопутствующих факторов, коррекция гликемии и продуманная профилактика инфекции [16], [17].
Подготовка пациента и выбор стратегии лечения
Алгоритм выбора тактики в общих чертах выглядит так:
при малых бессимптомных включениях возможно наблюдение
при симптомах, воспалении, боли, эстетическом или функциональном дефекте рассматривают удаление
после устранения инородного тела переходят к этапу ремоделирования и коррекции остаточного рубца [1], [3]
Перед началом лечения необходимо собрать подробный анамнез: давность рубца, характер травмы или операции, наличие аллергий, сопутствующие заболевания, анамнез келоидного рубцевания, курение, приём антикоагулянтов и иммуномодулирующих препаратов [3], [16], [17].
Для клинической оценки рубца уместно использовать валидированные шкалы, например POSAS 2.0, а для динамики — стандартизированную фотодокументацию [3].
Для клинической оценки рубца уместно использовать валидированные шкалы, например POSAS 2.0, а для динамики — стандартизированную фотодокументацию [3].
Консервативная терапия рубца с инородным включением
Консервативные методы могут использоваться как временная мера, как подготовка к операции или как часть реабилитации после удаления инородного тела.
Для профилактики и лечения патологического рубцевания наиболее доказаны силиконовые покрытия, инъекции кортикостероидов, криотерапия, 5-фторурацил и их комбинации — в зависимости от типа рубца и клинической задачи [18], [19], [20], [21].
Силиконовые гели и силиконовые пластины остаются одной из базовых неинвазивных опций при гипертрофических рубцах и келоидах [18], [22]. Интрарубцовые кортикостероиды эффективны для подавления воспаления и патологического коллагеногенеза, но требуют контроля из-за риска атрофии и телеангиэктазий [19]. Комбинации с криотерапией и 5-фторурацилом нередко дают более выраженный клинический ответ, чем монотерапия [20], [21].
Коллагеназа Clostridium histolyticum для таких рубцов может обсуждаться только как off-label-подход и не относится к стандартной терапии рубца с инородным телом. В текущем тексте это утверждение лучше не усиливать количественными оценками без более точной клинической базы.
Для профилактики и лечения патологического рубцевания наиболее доказаны силиконовые покрытия, инъекции кортикостероидов, криотерапия, 5-фторурацил и их комбинации — в зависимости от типа рубца и клинической задачи [18], [19], [20], [21].
Силиконовые гели и силиконовые пластины остаются одной из базовых неинвазивных опций при гипертрофических рубцах и келоидах [18], [22]. Интрарубцовые кортикостероиды эффективны для подавления воспаления и патологического коллагеногенеза, но требуют контроля из-за риска атрофии и телеангиэктазий [19]. Комбинации с криотерапией и 5-фторурацилом нередко дают более выраженный клинический ответ, чем монотерапия [20], [21].
Коллагеназа Clostridium histolyticum для таких рубцов может обсуждаться только как off-label-подход и не относится к стандартной терапии рубца с инородным телом. В текущем тексте это утверждение лучше не усиливать количественными оценками без более точной клинической базы.
Хирургическое удаление инородного тела и пластика рубца
Тату-пигменты
Лазерное удаление тату-пигмента, включая пикосекундные системы, может быть эффективным для мелких пигментных включений, но число сеансов, риск PIH и итоговый результат зависят от цвета пигмента, фототипа и глубины его залегания [23], [24]. Поэтому корректнее не фиксировать универсальные числа сеансов и процентов осложнений, а описывать метод как один из вариантов при подходящем типе пигмента.
Металл, стекло, силикон и крупные фрагменты
Крупные или механически значимые фрагменты обычно предпочтительно удалять хирургически, при необходимости под оптическим увеличением и с визуальным контролем [9], [12]. Для стекла и металла особенно важна точная предоперационная локализация [5], [12].
Пластика рубца
При планировании коррекции рубца используют общие принципы реконструктивной хирургии: локальные лоскуты, Z- и W-пластику, аутодермопластику и другие методики — в зависимости от размера, натяжения и анатомической зоны [3].
Если речь идёт о келоидном компоненте, изолированное иссечение без адъювантной терапии связано с высокой частотой рецидива. Современные обзоры и метаанализы подтверждают, что риск рецидива после одной лишь эксцизии может быть очень высоким, поэтому план адъювантного лечения должен формироваться заранее [25].
Хирургическая тактика зависит от природы и размера включения.
Аппаратная коррекция после устранения инородного тела
Фракционные абляционные лазеры (CO₂ и Er:YAG)
Фракционные CO₂- и Er: YAG-лазеры формируют микрозоны контролируемого термического повреждения, запуская неоколлагенез и ремоделирование рубцовой ткани [26], [27]. Они эффективны при атрофических и гипертрофических рубцах, позволяют улучшить рельеф, эластичность и внешний вид ткани. Ограничения: более длительный период восстановления (от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от глубины), повышенный риск PIH у пациентов с фототипом III и выше, необходимость строгой фотозащиты [26], [31].
Неабляционные фракционные лазеры (1927 нм, 1470 нм)
Воздействуют на верхнюю дерму без испарения эпидермиса. Преимущества — минимальный период реабилитации, всесезонность, совместимость со всеми фототипами. Ограничения — менее глубокое ремоделирование, что делает их более подходящими для поверхностных текстурных нарушений, пигмента и поддерживающих протоколов, чем для грубых рубцов.
Гибридные фракционные лазеры
Объединяют абляционное и неабляционное воздействие в одной процедуре, позволяя работать на двух уровнях — эпидермис и глубокая дерма — за один проход. Это сокращает количество сеансов и обеспечивает баланс между глубиной ремоделирования и сроками восстановления.
Широкополосный свет (BBL)
Корректирует сосудистый и пигментный компоненты рубца — эритему, телеангиэктазии, дисхромии [39]. Не работает с рельефом и глубокой фиброзной тканью, поэтому применяется как дополнительный метод в комбинированных протоколах.
Микроигольчатый RF
Нелазерная альтернатива для глубокого дермального ремоделирования. Доставляет радиочастотную энергию в дерму через изолированные иглы, вызывая коагуляцию и неоколлагенез на заданной глубине. Преимущества — глубокое воздействие без значительного эпидермального повреждения, более предсказуемый профиль для высоких фототипов. Ограничения — нет лазерной точности по рельефу, ограниченная работа с пигментом и сосудами, предупреждение FDA 2025 года о серьёзных осложнениях при некорректном применении [28], [6].
Инъекционная поддержка
PRP и комбинированные инъекционные подходы используются как дополнение к аппаратной терапии [3]. Биорезорбируемые филлеры, включая препараты на основе CaHA, могут помогать при атрофических компонентах рубца, когда требуется восполнить втяжение и улучшить контур [29].
После санации рубца задача меняется: нужно стимулировать ремоделирование дермы, улучшить рельеф, подвижность и цвет тканей. Выбор метода определяется типом рубца, глубиной дефекта, фототипом и этапом лечения [26], [27].
Протоколы коррекции рубцов на платформе Sciton
Ремоделирование рельефа и глубоких дефектов
Модуль ProFractional (фракционный Er: YAG 2940 нм) формирует микроканалы глубиной от 25 до 1500 мкм. Мощность до 50 Дж обеспечивает эффективную абляцию даже в плотной рубцовой ткани. Плотность каналов регулируется от 5,5% до 26%, сканер с хаотическим распределением импульсов исключает «эффект марли» [35]. Чистые эрбиевые каналы без зоны термического некроза позволяют доставлять в рубец лекарственные препараты — кортикостероиды, 5-фторурацил, PRP — через микроканалы [35].
Для полнолучевой шлифовки грубых рубцов используется модуль Contour TRL с технологией TRL (Tunable Resurfacing Laser): врач независимо настраивает глубину абляции (от 4 до 200 мкм) и коагуляции (до 130 мкм). Это позволяет выполнять как ультраповерхностный пилинг (NanoLaserPeel), так и глубокую шлифовку в зависимости от состояния рубцовой ткани [36].
Практическое преимущество эрбиевого лазера при работе с рубцами — послойный визуальный контроль: врач видит изменение ткани в реальном времени и может остановиться на нужной глубине, не рискуя избыточным термическим повреждением [35], [36].
Для полнолучевой шлифовки грубых рубцов используется модуль Contour TRL с технологией TRL (Tunable Resurfacing Laser): врач независимо настраивает глубину абляции (от 4 до 200 мкм) и коагуляции (до 130 мкм). Это позволяет выполнять как ультраповерхностный пилинг (NanoLaserPeel), так и глубокую шлифовку в зависимости от состояния рубцовой ткани [36].
Практическое преимущество эрбиевого лазера при работе с рубцами — послойный визуальный контроль: врач видит изменение ткани в реальном времени и может остановиться на нужной глубине, не рискуя избыточным термическим повреждением [35], [36].
Гибридное воздействие на два уровня одновременно
Модуль HALO объединяет абляционную (2940 нм) и неабляционную (1470 нм) длины волн в одной процедуре. Абляционный компонент работает с эпидермисом (20−100 мкм) — текстура, пигмент, поры. Неабляционный — с дермой (250−700 мкм) — эластоз, морщины, потеря плотности. Система DTO (Dynamic Thermal Optimization) автоматически регулирует флюенс в зависимости от температуры кожи, обеспечивая стабильный размер микротермальных зон [37]. При работе с рубцами HALO позволяет за один сеанс воздействовать и на поверхностный рельеф, и на глубокую фиброзную ткань — что сокращает количество визитов.
Мягкое обновление, пигмент и поддерживающая терапия
Модуль MOXI (лазер с тулиевой длиной волны 1927 нм) работает в пределах эпидермиса и верхней дермы (100−200 мкм). Подходит для коррекции поствоспалительной пигментации рубца, выравнивания тона и поддержания результата между более агрессивными сеансами. Минимальный downtime и всесезонность делают MOXI удобным инструментом для длительных курсов, а совместимость со всеми фототипами снижает ограничения при подборе пациентов [38].
Коррекция сосудистого и пигментного компонентов
BBL HERO (широкополосный импульсный свет) со сменными фильтрами (515, 560, 590, 640, 695 нм) позволяет адресно работать с каждым компонентом: пигментные пятна, эритема, телеангиэктазии, поствоспалительные дисхромии. При рубцах с выраженным сосудистым компонентом дополнительно используется модуль ClearV (неодимовый лазер 1064 нм) с системой визуализации вен SVI и регулируемым контактным охлаждением [39].
Подтяжка и уплотнение тканей
SkinTyte (инфракрасный термолифтинг на базе BBL) обеспечивает равномерный прогрев дермы и гиподермы для сокращения дермально-эпидермального лоскута. Процедура безболезненна, не требует реабилитации и может дополнять лазерные протоколы при работе с рубцами, где помимо текстуры нужно улучшить тургор и подвижность тканей [39].
Логика поэтапного протокола
Комбинированный протокол коррекции рубцов на платформе Sciton строится по принципу «задача → модуль → последовательность». Типичная логика этапов:
- Глубокое ремоделирование рельефа — ProFractional и/или Contour TRL (при необходимости с интрарубцовой доставкой препаратов через микроканалы).
- Гибридное воздействие — HALO для одновременной работы на уровне эпидермиса и дермы.
- Коррекция сосудов и пигмента — BBL HERO (фильтры 515−590 нм) и/или ClearV.
- Поддержание и профилактика — MOXI для мягкого обновления между агрессивными сеансами.
- Подтяжка и уплотнение — SkinTyte при дряблости тканей.
Конкретная последовательность, количество сеансов и интервалы подбираются индивидуально по типу рубца, фототипу, динамике заживления и готовности пациента к downtime. Все перечисленные модули доступны в рамках одной платформы JouleX, что исключает необходимость переключения между аппаратами [36].
Платформа JouleX от Sciton позволяет закрыть основные задачи аппаратной коррекции рубца — ремоделирование рельефа, коррекцию пигмента и сосудов, мягкое обновление и уплотнение тканей — в рамках одной системы. Каждый модуль работает со своим слоем и своим компонентом рубца.
Клинический случай: комбинированная коррекция длительно существующей рубцовой деформации с включениями асфальта
Протокол сочетает воздействие довольно жесткой терапии абляционным эрбиевым лазером ProFractional и деликатной, восстанавливающей светоотражение и цветокоррекцию терапии гибридным лазером Halo.
Анамнез
Пациент — женщина, 22 года. Жалобы на рубцовые изменения лица, существующие более 13 лет — типичный случай коррекции рубцов после травм: ДТП в возрасте девяти лет. Субъективно беспокоят натяжением тканей. Проводилась аутодермопластика кожи с области плеча и паховой области.
Пациент неоднократно обращалась к косметологам для коррекции рубцов и работы с импрегнацией тканей кусочками асфальта. Получала отказ по причине инородного тела в тканях (асфальта и земли) и непрогнозируемого течения реабилитации в периобитальной зоне. Также звучал прогноз увеличения площади рубца после проведения процедур.
Соматически здорова. Дефицитные состояния компенсированы. Пациент бросила курить после предупреждения о возможности ухудшения реабилитации после лазерного воздействия и вероятности спазма прекапилляров.
Пациент неоднократно обращалась к косметологам для коррекции рубцов и работы с импрегнацией тканей кусочками асфальта. Получала отказ по причине инородного тела в тканях (асфальта и земли) и непрогнозируемого течения реабилитации в периобитальной зоне. Также звучал прогноз увеличения площади рубца после проведения процедур.
Соматически здорова. Дефицитные состояния компенсированы. Пациент бросила курить после предупреждения о возможности ухудшения реабилитации после лазерного воздействия и вероятности спазма прекапилляров.
Протокол терапии
За три месяца были проведены:
лазерная абляционная шлифовка эрбиевым лазером ProFractional платформы Sciton с обязательной реабилитацией мультифакторной косметикой «Бустер с эффектом лифтинга» (шесть аппликаций в течение первых суток)
комбинированная терапия широкополосным светом BBL платформы Sciton, 10 процедур: 515 нм — удаление пигментных пятен, 560 нм — удаление сосудистых патологий поверхностного залегания, 590 нм — удаление глубокой сосудистой патологии, 695 нм — инфракрасный термолифтинг в подвижном режиме
омоложение на неодимовом лазере ClearV платформы Sciton
терапия пикосекундным лазером — три процедуры
внутрирубцовое введение препарата «Дипроспан» (бетаметазон) — 0,5 мл; введение препарата коллагена I типа 7% в растворе глюкозы 10% для инфузий — 1,5 мл с периодичностью один месяц; инъекции комбинированного препарата коллагена животного происхождения с гиалуроновой кислотой, аминокислотами и пептидами или микрочастиц сшитого коллагена в геле — 0,5 мл
шлифовка гибридным лазером Halo платформы Sciton с реабилитацией на мультифакторной космецевтике
инфузионная терапия препаратом «Реамберин» — пять процедур после лазерных шлифовок с целью детоксикации
ботулинотерапия в зоне расположения рубца
Результат
В результате сочетанной тактики терапии дно рубцов приподнялось, края сгладились, цвет лоскутов аутодермопластики изменился, ткани стали более подвижными и мягкими. Пациент стала смотреть на свое лицо комплексно, перестала фиксироваться на грубых рубцовых деформациях.
Кейс из материала отраслевого журнала ОБЛИК. ESTHETIC GUIDE. Авторы: Наталия Яровая, врач-косметолог, клинический психолог, Санкт-Петербург Лариса Радецкая, к. м. н., врач-дерматолог, косметолог, физиотерапевт, реабилитолог, Москва.
Реабилитация и профилактика нового рубцевания
Восстановление после удаления инородного тела и лазерной коррекции — длительный процесс. Ремоделирование рубца продолжается месяцами, поэтому реабилитация должна включать контроль воспаления, профилактику патологического рубцевания, защиту от УФ-излучения и восстановление подвижности тканей [18], [22], [27].
Силиконовые гели и пластины имеют доказательную базу для уменьшения выраженности гипертрофических рубцов [18], [22]. SPF 50+ и строгая фотозащита особенно важны после лазерных процедур, поскольку снижают риск поствоспалительной гиперпигментации [30], [31].
Кинезиотейпирование и ЛФК могут быть полезны как элементы реабилитации, особенно в зонах натяжения и в области суставов, но их стоит рассматривать как часть комплексной программы, а не как самостоятельное основное лечение [32].
Жёсткие универсальные схемы вроде «обязательно вернуть ретиноид на 14-й день» или «всем проводить лазерную полировку 1−2 раза в год» лучше не использовать: такие решения принимают индивидуально по глубине вмешательства, фототипу и динамике заживления [27], [31].
Силиконовые гели и пластины имеют доказательную базу для уменьшения выраженности гипертрофических рубцов [18], [22]. SPF 50+ и строгая фотозащита особенно важны после лазерных процедур, поскольку снижают риск поствоспалительной гиперпигментации [30], [31].
Кинезиотейпирование и ЛФК могут быть полезны как элементы реабилитации, особенно в зонах натяжения и в области суставов, но их стоит рассматривать как часть комплексной программы, а не как самостоятельное основное лечение [32].
Жёсткие универсальные схемы вроде «обязательно вернуть ретиноид на 14-й день» или «всем проводить лазерную полировку 1−2 раза в год» лучше не использовать: такие решения принимают индивидуально по глубине вмешательства, фототипу и динамике заживления [27], [31].
Возможные осложнения и их минимизация
Большинство осложнений после работы с рубцом и инородным телом предсказуемы и управляемы при правильном отборе пациентов и последовательной тактике.
Ранние осложнения включают инфекцию, серому, гематому и замедленное заживление. Их частота зависит от вида вмешательства, зоны и исходных факторов риска, поэтому универсальную частоту для всех ситуаций указывать некорректно. Для профилактики важны хирургический чек-лист, соблюдение асептики и обоснованная антибиотикопрофилактика по показаниям [11], [16], [17].
Наиболее значимым отсроченным осложнением остаётся рецидив патологического рубцевания. После иссечения келоида без адъювантной терапии риск рецидива высок [25]. Комбинированные подходы, включая PDL и интрарубцовые кортикостероиды, используются для снижения этого риска [33].
Поствоспалительная гиперпигментация после лазеров особенно значима у пациентов с более высокими фототипами. Обзор по PIH после CO₂-лазеров показывает большую вариабельность частот между исследованиями, поэтому лучше говорить о риске как о зависящем от фототипа, параметров процедуры и качества фотозащиты, а не как о фиксированной цифре [31]. Раннее применение фотозащиты после абляционных процедур рассматривается как важная часть профилактики PIH [30].
Ранние осложнения включают инфекцию, серому, гематому и замедленное заживление. Их частота зависит от вида вмешательства, зоны и исходных факторов риска, поэтому универсальную частоту для всех ситуаций указывать некорректно. Для профилактики важны хирургический чек-лист, соблюдение асептики и обоснованная антибиотикопрофилактика по показаниям [11], [16], [17].
Наиболее значимым отсроченным осложнением остаётся рецидив патологического рубцевания. После иссечения келоида без адъювантной терапии риск рецидива высок [25]. Комбинированные подходы, включая PDL и интрарубцовые кортикостероиды, используются для снижения этого риска [33].
Поствоспалительная гиперпигментация после лазеров особенно значима у пациентов с более высокими фототипами. Обзор по PIH после CO₂-лазеров показывает большую вариабельность частот между исследованиями, поэтому лучше говорить о риске как о зависящем от фототипа, параметров процедуры и качества фотозащиты, а не как о фиксированной цифре [31]. Раннее применение фотозащиты после абляционных процедур рассматривается как важная часть профилактики PIH [30].
Психологическая поддержка и качество жизни пациента
Рубец в открытой зоне — это не только эстетическая, но и психоэмоциональная проблема. Данные о качестве жизни и психологической нагрузке у пациентов с тяжёлыми рубцами подтверждают более высокую частоту тревоги, депрессивных симптомов и снижения самооценки по сравнению с общей популяцией [34].
Поэтому врачу важно оценивать не только морфологию рубца, но и психологическое состояние пациента, реалистичность ожиданий и готовность к многоэтапной терапии. При необходимости стоит подключать психологическую или психотерапевтическую поддержку [34].
Поэтому врачу важно оценивать не только морфологию рубца, но и психологическое состояние пациента, реалистичность ожиданий и готовность к многоэтапной терапии. При необходимости стоит подключать психологическую или психотерапевтическую поддержку [34].
Итоги
Эффективная тактика строится поэтапно:
выявить и локализовать инородное тело
оценить показания к удалению
провести санацию и реконструкцию по показаниям
перейти к ремоделированию рубца аппаратными и инъекционными методами
обеспечить длительную реабилитацию и профилактику рецидива [3], [18], [25], [26]
Модульная платформа JouleX от Sciton позволяет построить поэтапный протокол коррекции рубцов в рамках одной системы: от глубокого ремоделирования эрбиевым лазером (ProFractional, Contour TRL) и гибридного воздействия (HALO) до коррекции сосудов и пигмента (BBL HERO, ClearV), мягкого обновления (MOXI) и подтяжки тканей (SkinTyte) — с индивидуальным подбором последовательности, глубины и количества сеансов [35], [36], [37], [38], [39].
Рубец с инородным включением отличается от обычного рубца тем, что внутри сохраняется активный причинный фактор. Пока он не устранён, любая коррекция может давать неполный или нестойкий результат [1], [2], [3].
ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ
Список источников
[1] Stawicki S.P., Evans D.C., Cipolla J., et al. Retained surgical foreign bodies: a comprehensive review of risks and preventive strategies. Scand J Surg. 2009;98(1):8−17.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19 447 736/
[2] Penn J.W., Grobbelaar A.O., Rolfe K.J. The role of the TGF-β family in wound healing, burns and scarring: a review. Int J Burns Trauma. 2012;2(1):18−28.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22 928 164/
[3] Scar management and scar assessment reviews / clinical guidance used as general support for staging, evaluation and multimodal management.
Ссылка: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK586090/
Примечание: использован как общий клинический источник для принципов ведения рубцов.
[4] Ahmadiyeh H., Soheilian M., Sajjadi H., et al. Vitrectomy in ocular trauma. Factors influencing final visual outcome. Retina. 1993;13(2):107−113.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8 337 490/
Примечание: в исходных комментариях использовался для металлических осколков; для мягких тканей это источник ограниченной применимости.
[5] Montano J.B., Steele M.T., Watson W.A. Foreign body retention in glass-caused wounds. Ann Emerg Med. 1992;21(11):1360−1363.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1 416 332/
[6] Rogowska P., Stępień-Kubiak K., Boiko M., et al. Cutaneous complications after tattooing: a 9-year single-centre experience. Dermatology. 2022;238(6):524−532.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35 640 168/
[7] Lin S.L. Polycaprolactone-based dermal filler: analysis of 780 patients and 1111 treatments. J Cosmet Dermatol. 2020;19(12):2976−2985.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32 485 052/
Примечание: относится к осложнениям филлеров, не к имплантатам.
[8] Spear S.L., Murphy D.K., Slicton A., Walker P. S. Natrelle round silicone breast implants: core study results at 10 years. Plast Reconstr Surg. 2014;133(5):1132−1144.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24 867 717/
[9] Callegari L., Leonardi A., Bini A., et al. Ultrasound-guided removal of foreign bodies: personal experience. Eur Radiol. 2009;19(5):1273−1279.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19 153 745/
[10] Kaviani F., Rashid R.J., Shahmoradi Z., et al. Detection of foreign bodies by spiral CT and cone-beam CT in maxillofacial regions. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2014;8(3):166−171.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4206759/
[11] Gawande A.A., Studdert D.M., Orav E.J., Brennan T.A., Zinner M.J. Risk factors for retained instruments and sponges after surgery. N Engl J Med. 2003;348(3):229−235.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12 529 464/
[12] Davis J., Czerniecki J., Au A., et al. Diagnostic accuracy of ultrasonography in retained soft-tissue foreign bodies: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2015;22(7):777−787.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26 111 545/
[13] Tahmasebi M., Zareizadeh H., Motamedfar A. Accuracy of ultrasonography in detecting radiolucent soft-tissue foreign bodies. Indian J Radiol Imaging. 2014;24(2):196−200.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4094976/
[14] Courter B.J. Radiographic screening for glass foreign bodies: what does a negative "foreign body series" really mean? Ann Emerg Med. 1990;19(9):997−1000.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2 393 187/
[15] Tsai L.L., Grant A.K., Mortele K.J., et al. A practical guide to MR imaging safety: what radiologists need to know. Radiographics. 2015;35(6):1722−1737.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26 466 181/
[16] Abdallah S., Hammoud S.M., et al. Effective surgical site infection prevention strategies for diabetic patients undergoing surgery: a systematic review. Cureus. 2024;16(5):e59849.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11157141/
[17] Schlager J.G., Hartmann D., et al. Patient-dependent risk factors for wound infection after skin surgery: a systematic review and meta-analysis. Int Wound J. 2022;19(7):1748−1757.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9615300/
[18] Wang F., Li X., Wang X., Jiang X. Efficacy of topical silicone gel in scar management: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Int Wound J. 2020;17(3):765−773.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7949016/
[19] Sheng M., Li X., Li P., et al. The application of corticosteroids for pathological scar prevention and treatment: current review and update. J Dermatolog Treat. 2023;34(6).
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10025010/
[20] Yosipovitch G., Widijanti Sugeng M., Goon A., et al. A comparison of the combined effect of cryotherapy and corticosteroid injections versus corticosteroids and cryotherapy alone on keloids: a controlled study. Dermatol Surg. 2001;27(8):709−711.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11 511 834/
[21] Ibrahim A., El-Azary M. 5-Fluorouracil for problematic scarring: a review.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6199009/
[22] Li-Tsang C.W.P., Zheng Y.P., Lau J.C.H. A randomized clinical trial of silicone gel sheeting for hypertrophic scars. Burns. 2010;36(1):134−141.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20 375 696/
[23] Kim J.Y., et al. A split-face, single-blinded, randomized controlled comparison of 532-nm picosecond Nd: YAG laser… Ann Dermatol. 2020;32(1):8−13.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7992642/
[24] Kono T., et al. Prospective comparison study of 532/1064 nm picosecond laser vs nanosecond laser… Laser Ther. 2020;29(1):47−52.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7447827/
[25] Lawera N.G., Madzia J., Casey L.C., et al. Keloid intralesional excision reduces recurrence: a meta-analysis. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12:e5652.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10923361/
[26] Ibrahim S.M., Abdelwahab M., Ibrahim T.M. Early fractional carbon dioxide laser intervention for postsurgical scars in skin of color. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2019;12:29−34.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30 655 692/
[27] General support for fractional laser scar remodeling and rehabilitation timing.
Ссылка: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK586090/
[28] Kaplan H., Gat A. Clinical and histopathological results following TriPollar radiofrequency skin treatments. J Cosmet Laser Ther. 2009;11(2):78−84.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19 408 182/
[29] Tam C., Khong J., Tam K., et al. A comprehensive review of non-energy-based treatments for atrophic acne scarring. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2022;15:455−469.
Ссылка: www.dovepress.com/a-comprehensive-review-of-non-energy-based-treatments-for-atrophic-acn-peer-reviewed-fulltext-article-CCID
[30] Wanitphakdeedecha R., Phuardchantuk R., Manuskiatti W. The use of sunscreen starting on the first day after ablative fractional skin resurfacing. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(11):1522−1528.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24 320 057/
[31] Dakhil A.B., et al. Post-inflammatory hyperpigmentation after carbon dioxide laser: review of prevention and risk factors. 2023.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10777097/
[32] Pogorzelska J., et al. Kinesiology taping in scar treatment in children. Int J Environ Res Public Health. 2025;22(4):2759.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12293566/
[33] Stephanides S., Rai S., August P.J., Ferguson J.E., Madan V. Treatment of refractory keloids with pulsed dye laser alone and with rotational pulsed dye laser and intralesional corticosteroids: a retrospective case series. Laser Ther. 2011;20(4):279−286.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3799037/
[34] Saad A.Y., et al. Relationship between burn scar and anxiety, depression & self-esteem among patients with moderate degree burn. IOSR-JNHS. 2019;8(1):44−54.
Ссылка: www.iosrjournals.org/iosr-jnhs/papers/vol8-issue1/Series-10/G0801104454.pdf
[35] Sciton. ProFractional — фракционный лазер для удаления рубцов и шрамов. Ссылка: sciton-russia.ru/joule/profractional-fraktsionnyy-lazer-dlya-udaleniya-rubtsov-i-shramov/
[36] Sciton. JouleX — модульная многофункциональная лазерная и световая платформа. Ссылка: sciton-russia.ru/joule/joule-modulnaya-mnogofunktsionalnaya-lazernaya-i-svetovaya-platforma/
[37] Sciton. HALO — гибридный фракционный лазер. Лифтинг и омоложение. Ссылка: sciton-russia.ru/joule/halo-gibridnyy-fraktsionnyy-lazer-lifting-i-omolozhenie/
[38] Sciton. MOXI — фракционный тулиевый лазер 1927 нм. Ссылка: sciton-russia.ru/joule/moxi-fraktsionnyy-tulievyy-lazer-1927-nm-dlya-siyaniya-kozhi/
[39] Sciton. BBL — аппарат для удаления сосудистой патологии, фотоомоложения. / ClearSuite — неодимовый лазер с насадками ClearV, ClearSilk. Ссылка: sciton-russia.ru/joule/bbl-apparat-dlya-udaleniya-sosudistoy-patologii-fotoomolozheniya/
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19 447 736/
[2] Penn J.W., Grobbelaar A.O., Rolfe K.J. The role of the TGF-β family in wound healing, burns and scarring: a review. Int J Burns Trauma. 2012;2(1):18−28.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22 928 164/
[3] Scar management and scar assessment reviews / clinical guidance used as general support for staging, evaluation and multimodal management.
Ссылка: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK586090/
Примечание: использован как общий клинический источник для принципов ведения рубцов.
[4] Ahmadiyeh H., Soheilian M., Sajjadi H., et al. Vitrectomy in ocular trauma. Factors influencing final visual outcome. Retina. 1993;13(2):107−113.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8 337 490/
Примечание: в исходных комментариях использовался для металлических осколков; для мягких тканей это источник ограниченной применимости.
[5] Montano J.B., Steele M.T., Watson W.A. Foreign body retention in glass-caused wounds. Ann Emerg Med. 1992;21(11):1360−1363.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1 416 332/
[6] Rogowska P., Stępień-Kubiak K., Boiko M., et al. Cutaneous complications after tattooing: a 9-year single-centre experience. Dermatology. 2022;238(6):524−532.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35 640 168/
[7] Lin S.L. Polycaprolactone-based dermal filler: analysis of 780 patients and 1111 treatments. J Cosmet Dermatol. 2020;19(12):2976−2985.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32 485 052/
Примечание: относится к осложнениям филлеров, не к имплантатам.
[8] Spear S.L., Murphy D.K., Slicton A., Walker P. S. Natrelle round silicone breast implants: core study results at 10 years. Plast Reconstr Surg. 2014;133(5):1132−1144.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24 867 717/
[9] Callegari L., Leonardi A., Bini A., et al. Ultrasound-guided removal of foreign bodies: personal experience. Eur Radiol. 2009;19(5):1273−1279.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19 153 745/
[10] Kaviani F., Rashid R.J., Shahmoradi Z., et al. Detection of foreign bodies by spiral CT and cone-beam CT in maxillofacial regions. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2014;8(3):166−171.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4206759/
[11] Gawande A.A., Studdert D.M., Orav E.J., Brennan T.A., Zinner M.J. Risk factors for retained instruments and sponges after surgery. N Engl J Med. 2003;348(3):229−235.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12 529 464/
[12] Davis J., Czerniecki J., Au A., et al. Diagnostic accuracy of ultrasonography in retained soft-tissue foreign bodies: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2015;22(7):777−787.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26 111 545/
[13] Tahmasebi M., Zareizadeh H., Motamedfar A. Accuracy of ultrasonography in detecting radiolucent soft-tissue foreign bodies. Indian J Radiol Imaging. 2014;24(2):196−200.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4094976/
[14] Courter B.J. Radiographic screening for glass foreign bodies: what does a negative "foreign body series" really mean? Ann Emerg Med. 1990;19(9):997−1000.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2 393 187/
[15] Tsai L.L., Grant A.K., Mortele K.J., et al. A practical guide to MR imaging safety: what radiologists need to know. Radiographics. 2015;35(6):1722−1737.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26 466 181/
[16] Abdallah S., Hammoud S.M., et al. Effective surgical site infection prevention strategies for diabetic patients undergoing surgery: a systematic review. Cureus. 2024;16(5):e59849.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11157141/
[17] Schlager J.G., Hartmann D., et al. Patient-dependent risk factors for wound infection after skin surgery: a systematic review and meta-analysis. Int Wound J. 2022;19(7):1748−1757.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9615300/
[18] Wang F., Li X., Wang X., Jiang X. Efficacy of topical silicone gel in scar management: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Int Wound J. 2020;17(3):765−773.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7949016/
[19] Sheng M., Li X., Li P., et al. The application of corticosteroids for pathological scar prevention and treatment: current review and update. J Dermatolog Treat. 2023;34(6).
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10025010/
[20] Yosipovitch G., Widijanti Sugeng M., Goon A., et al. A comparison of the combined effect of cryotherapy and corticosteroid injections versus corticosteroids and cryotherapy alone on keloids: a controlled study. Dermatol Surg. 2001;27(8):709−711.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11 511 834/
[21] Ibrahim A., El-Azary M. 5-Fluorouracil for problematic scarring: a review.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6199009/
[22] Li-Tsang C.W.P., Zheng Y.P., Lau J.C.H. A randomized clinical trial of silicone gel sheeting for hypertrophic scars. Burns. 2010;36(1):134−141.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20 375 696/
[23] Kim J.Y., et al. A split-face, single-blinded, randomized controlled comparison of 532-nm picosecond Nd: YAG laser… Ann Dermatol. 2020;32(1):8−13.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7992642/
[24] Kono T., et al. Prospective comparison study of 532/1064 nm picosecond laser vs nanosecond laser… Laser Ther. 2020;29(1):47−52.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7447827/
[25] Lawera N.G., Madzia J., Casey L.C., et al. Keloid intralesional excision reduces recurrence: a meta-analysis. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12:e5652.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10923361/
[26] Ibrahim S.M., Abdelwahab M., Ibrahim T.M. Early fractional carbon dioxide laser intervention for postsurgical scars in skin of color. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2019;12:29−34.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30 655 692/
[27] General support for fractional laser scar remodeling and rehabilitation timing.
Ссылка: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK586090/
[28] Kaplan H., Gat A. Clinical and histopathological results following TriPollar radiofrequency skin treatments. J Cosmet Laser Ther. 2009;11(2):78−84.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19 408 182/
[29] Tam C., Khong J., Tam K., et al. A comprehensive review of non-energy-based treatments for atrophic acne scarring. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2022;15:455−469.
Ссылка: www.dovepress.com/a-comprehensive-review-of-non-energy-based-treatments-for-atrophic-acn-peer-reviewed-fulltext-article-CCID
[30] Wanitphakdeedecha R., Phuardchantuk R., Manuskiatti W. The use of sunscreen starting on the first day after ablative fractional skin resurfacing. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(11):1522−1528.
Ссылка: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24 320 057/
[31] Dakhil A.B., et al. Post-inflammatory hyperpigmentation after carbon dioxide laser: review of prevention and risk factors. 2023.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10777097/
[32] Pogorzelska J., et al. Kinesiology taping in scar treatment in children. Int J Environ Res Public Health. 2025;22(4):2759.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12293566/
[33] Stephanides S., Rai S., August P.J., Ferguson J.E., Madan V. Treatment of refractory keloids with pulsed dye laser alone and with rotational pulsed dye laser and intralesional corticosteroids: a retrospective case series. Laser Ther. 2011;20(4):279−286.
Ссылка: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3799037/
[34] Saad A.Y., et al. Relationship between burn scar and anxiety, depression & self-esteem among patients with moderate degree burn. IOSR-JNHS. 2019;8(1):44−54.
Ссылка: www.iosrjournals.org/iosr-jnhs/papers/vol8-issue1/Series-10/G0801104454.pdf
[35] Sciton. ProFractional — фракционный лазер для удаления рубцов и шрамов. Ссылка: sciton-russia.ru/joule/profractional-fraktsionnyy-lazer-dlya-udaleniya-rubtsov-i-shramov/
[36] Sciton. JouleX — модульная многофункциональная лазерная и световая платформа. Ссылка: sciton-russia.ru/joule/joule-modulnaya-mnogofunktsionalnaya-lazernaya-i-svetovaya-platforma/
[37] Sciton. HALO — гибридный фракционный лазер. Лифтинг и омоложение. Ссылка: sciton-russia.ru/joule/halo-gibridnyy-fraktsionnyy-lazer-lifting-i-omolozhenie/
[38] Sciton. MOXI — фракционный тулиевый лазер 1927 нм. Ссылка: sciton-russia.ru/joule/moxi-fraktsionnyy-tulievyy-lazer-1927-nm-dlya-siyaniya-kozhi/
[39] Sciton. BBL — аппарат для удаления сосудистой патологии, фотоомоложения. / ClearSuite — неодимовый лазер с насадками ClearV, ClearSilk. Ссылка: sciton-russia.ru/joule/bbl-apparat-dlya-udaleniya-sosudistoy-patologii-fotoomolozheniya/