Выбор лазера для коррекции рубцов зависит от типа и давности рубца, его рельефа и цвета, фототипа кожи, склонности к поствоспалительной пигментации и допустимого периода восстановления. Абляционные CO2- и Er: YAG-лазеры, неабляционные и гибридные системы различаются глубиной, степенью коагуляции и профилем восстановления. Универсальное применение одной технологии исключено: каждая методика обладает уникальным профилем показаний для конкретных клинических целей. В данном материале рассказываем, чем различаются основные технологии работы с рубцами и как подобрать метод под конкретную задачу.

Технологии для работы с рубцами классифицируют по механизму воздействия на ткань.

Абляционные лазеры удаляют ткань за счет ее испарения (абляции). К ним относят углекислотный CO2-лазер (10 600 нм) и эрбиевый Er: YAG-лазер (2940 нм). Целевой хромофор — вода, содержащаяся в коже.

Неабляционные системы нагревают дерму, не разрушая эпидермис. Часть из них работает фракционно: например, эрбий-стеклянные лазеры 1540/1550 нм и некоторые режимы лазера с тулиевой длиной волны 1927 нм, у которого характер и глубина воздействия зависят от параметров и при высоких энергиях могут приближаться к абляционному; часть дает сплошной объемный прогрев дермы — неодимовый Nd: YAG-лазер 1064 нм в омолаживающем режиме.

Гибридные системы сочетают абляционный и неабляционный компоненты в одной микрозоне воздействия, сочетая поверхностную абляцию с коагуляционным прогревом дермы.

Фракционный и сплошной режимы — речь идет не о типе лазера, а способе доставки энергии, применимом при любой длине волны. При сплошной шлифовке энергию распределяют по всей обрабатываемой поверхности, при фракционной — в виде узких микроколонн с сохранными промежутками между ними.

Сосудистые и пигментные технологии — вспомогательные инструменты, они работают с цветом рубца: сосудистый Nd: YAG-лазер воздействует на красноту, по пигменту применяют неабляционные лазеры и широкополосный импульсный свет BBL (BroadBand Light).

Оба лазера абляционные и работают по воде, но тепловой профиль у них разный.

CO2-лазер (10 600 нм) оставляет более выраженный коагуляционный шлейф и сильнее денатурирует коллаген, что дает заметный ремоделирующий эффект, но и более длительное восстановление.

Er:YAG-лазер (2940 нм) поглощается водой в 12–18 раз сильнее, чем CO2, поэтому испаряет ткань точнее, послойно, с меньшей зоной остаточного нагрева. С этим в клинической практике связывают более короткую реэпителизацию и меньшую частоту стойкой эритемы и нарушений пигментации. Промежуточное положение по соотношению «абляция/коагуляция» занимает Er:YSGG-лазер (2790 нм).

Современные импульсные режимы и раздельная настройка абляции и коагуляции меняют тепловой профиль обоих типов. Клинические данные это подтверждают: в мета-анализе фракционных CO2- и Er:YAG-лазеров при атрофических рубцах постакне CO2 показал более высокую эффективность, но большую болезненность, чем Er:YAG [7]; данные о длительности восстановления между исследованиями расходятся, а по более свежим систематическим обзорам фракционный CO2 связан с более длительным периодом. Этот результат относится к конкретным фракционным режимам и настройкам сравнения и не отменяет общего наблюдения: чем выраженнее коагуляция и глубже воздействие, тем, как правило, дольше восстановление. При этом систематические обзоры сравнительных исследований по атрофическим, гипертрофическим и келоидным рубцам сходятся в том, что единого лидера нет: результат зависит от типа рубца, настроек, фототипа кожи пациента и опыта врача [6].

Подробнее — в специальном материале о различиях эрбиевого лазера от CO2.

Сплошная (полная) шлифовка обрабатывает поверхность целиком: она дает более выраженный ответ на глубокие рубцы и морщины, но требует более длительного восстановления. Фракционная шлифовка оставляет между микроколоннами интактные участки кожи, за счет которых восстановление идет быстрее, а частота осложнений ниже; при этом для заметного результата может понадобиться курс из нескольких процедур.

Термины «фракционный» и «сплошной» описывают именно способ распределения энергии, а не тип лазера: и абляционные, и неабляционные системы могут работать в обоих режимах. Поэтому выбор между фракционным и сплошным режимом делают отдельно от выбора длины волны, ориентируясь на глубину рубца, допустимый период восстановления и клиническую задачу.

Алгоритм подбора устройства строится на определении ведущего компонента рубцовой ткани (текстура, эритема, пигментация). Затем выбирают подходящую модальность воздействия с учетом индивидуальных особенностей.

Таблица помогает выстроить план лечения и обсудить его с пациентом, но не заменяет очную диагностику. Один и тот же рубец нередко сочетает изменения текстуры, эритему и пигментацию — тогда врач комбинирует методы или выстраивает индивидуальную последовательность процедур.

Аппаратная платформа Sciton позволяет адресно воздействовать на различные компоненты рубцовой ткани с помощью специализированных лазерных модулей. В клинической практике данные технологии применяются не как универсальный протокол, а как целевые решения для коррекции конкретных морфологических изменений, что позволяет избежать избыточного воздействия и использовать только необходимые пациенту модальности.

ProFractional — абляционный фракционный эрбиевый лазер (2940 нм): применяется при атрофических рубцах постакне, стриях, посттравматических рубцах, с регулируемой глубиной микроканалов. Формирует микрозоны контролируемого повреждения — кожа запускает восстановление, а в дерме перестраивается коллагеновый каркас; глубину воздействия настраивают под тип дефекта, от поверхностных рубцов до плотных участков рубцовой ткани.

Contour TRL и сканирующий модуль ZoomScan — эрбиевая шлифовка (2940 нм) в полном и фракционном режимах с раздельной настройкой абляции и коагуляции для работы с рубцами, морщинами и пигментацией.

HALO — гибридный фракционный лазер, сочетающий абляционные 2940 нм и неабляционные 1470 нм в одной микрозоне; применяют при рубцах и неровной текстуре с одновременной работой на поверхности и в глубоких слоях дермы. За одну процедуру обновляет поверхностный слой кожи и стимулирует восстановление в дерме, поэтому подходит, когда рубцы различаются по глубине и форме.

MOXI — неабляционный фракционный лазер с тулиевой длиной волны 1927 нм для щадящей коррекции тона, поверхностной текстуры и поствоспалительной дисхромии, в том числе после акне; при рубцах постакне его не рассматривают как самостоятельный метод коррекции глубокого рельефа. Подходит для всех фототипов. Создает микрозоны коагуляции без агрессивной шлифовки и оставляет вокруг неповрежденные участки кожи, что сокращает восстановление, — вариант для постепенной коррекции тона и текстуры кожи без выраженной реабилитации.

Сосудистый неодимовый лазер ClearV (1064 нм) применяют для коррекции красноты рубца.

Технология BBL (BroadBand Light) является модификацией интенсивного импульсного света (IPL) и, в отличие от лазера, использует некогерентное полихроматическое излучение. В комплексной терапии рубцов BBL применяют для коррекции сосудистого и пигментного компонентов — он помогает уменьшить эритему и пигментацию. При этом BBL не является основным методом коррекции глубокого атрофического или плотного рубцового рельефа: для коррекции рельефных рубцов обычно рассматривают лазерную шлифовку, RF-микронидлинг, субцизию и другие методы. В версиях BBL HERO и BBL HEROic световую обработку сочетают с лазерными методиками: сначала уменьшают красноту и сосудистый рисунок, затем лазер работает с рельефом и плотностью кожи. Все модули реализованы на платформах Sciton JouleX и mJoule.

Перед покупкой оборудования стоит пройти по проверочному списку:

• назначение и регистрационное удостоверение — именно на выбранную модель и комплектацию;
• диапазон управляемых параметров (глубина, плотность, длительность импульса);
• наличие фракционного и сплошного режимов;
• тип системы сканирования и равномерность покрытия;
• эффективность охлаждения и защиты эпидермиса;
• доступность и условия обучения персонала;
• доступность и сроки реакции сервисного обслуживания;
• использование расходных материалов и их стоимость;
• фотопротокол для оценки динамики;
• возможность демонстрации аппарата;
• расчет загрузки и окупаемости под задачи клиники.

Регистрацию проверяют по государственному реестру медицинских изделий Росздравнадзора: удостоверение должно соответствовать конкретной модели и комплектации, а показания — зарегистрированной документации.

Лазерная шлифовка — медицинская процедура, которая имеет как противопоказания, так и риски различных категорий — осложнения и нежелательные явления. Это ожог, длительная эритема, поствоспалительная гипер- или гипопигментация, инфекционный процесс, обострение герпеса и патологическое рубцевание.

У пациентов с высоким фототипом кожи (Fitzpatrick IV–VI) повышен риск поствоспалительной гиперпигментации, в связи с чем лазер Er:YAG обычно предпочтительнее CO2, а проведение нефракционной аблятивной шлифовки требует тщательной предпроцедурной подготовки.

Ряд состояний, включая системный прием изотретиноина, беременность и лактацию, наличие келоидного анамнеза и активные инфекционные процессы (как в зоне воздействия, так и системные), рассматривают как абсолютные или относительные противопоказания, требующие отсрочки или отмены вмешательства. Конкретный перечень ограничений для каждого аппарата сверяют с инструкцией и врачом.

Важно информировать пациента о том, что лазерная коррекция способствует значительному улучшению клинических и эстетических характеристик рубца, однако не гарантирует его полного разрешения.